30. РАХИТОПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Рахит - синдром, характеризующийся деформациями скелета вследствие нарушения минерализации хрящевой ткани ростовых пластинок трубчатых костей.
Некоторые формы рахита имеют наследственную природу, к ним относят следующие.
♦ Витамин-D-зависимый рахит.
- Витамин-D-зависимый рахит I типа (дефицит 1а-гидроксилазы).
- Витамин-D-зависимый рахит II типа (мутация гена-рецептора витамина D).
♦ Витамин-D-резистентный гипофосфатемический рахит.
♦ Гипофосфатазия.
Витамин-D-зависимый рахит и витамин-D-резистентный гипофосфатемический рахит
Частота встречаемости витамин-D-зависимого и витамин-D-резистентного рахита точно неизвестна. Распространенность Х-сцепленного гипофосфатемического рахита составляет 1:20 000.
В табл. 30.1 представлены основные дифференциально-диагностические признаки наследственных форм рахита.
Таблица 30.1. Дифференциально-диагностические признаки наследственных форм рахита
| Признаки | Витамин-D-зависимый рахит | Витамин-Dрезистентный гипофосфатемический рахит | |
| витамин-Dзависимый рахит I типа | витамин-Dзависимый рахит II типа | ||
| Тип наследования | Аутосомнорецессивный | Аутосомнорецессивный | Х-сцепленный доминантный. Х-сцепленный рецессивный. Аутосомно- доминантный. Аутосомно- рецессивный |
| Этиология | Мутация гена CYP27B1 | Мутация гена VDR | Мутации генов PHEX, DMP1, ENPP1, FGF23, SLC34A3, CLCN5 и др. |
Продолжение табл. 30.1
| Признаки | Витамин-D-зависимый рахит | Витамин-Dрезистентный гипофосфатемический рахит | |
| витамин-Dзависимый рахит I типа | витамин-Dзависимый рахит II типа | ||
| Патогенез | Дефицит 1а-гидроксилазы. Нарушение синтеза кальцитриола [1,25(OH)2D] | Резистентность органовмишеней (почек, кожи, костной системы и др.) к кальцитриолу | Нарушение реабсорбции фосфатов в канальцах почек |
| Манифестация | 3-6 мес | 3-6 мес | 1-2 года |
| Клиническая картина | Мышечная слабость. Боли в костях, суставах. Судороги. Рахитические деформации скелета (развернутая нижняя апертура грудной клетки, рахитические «четки», «браслетки», гипертрофия лобных и теменных бугров, О- или Х-образные деформации конечностей). Переваливающаяся («утиная») походка. Позднее прорезывание зубов или их раннее выпадение (олигодентия). Отставание в физическом развитии. В тяжелых случаях - переломы конечностей, ключиц | Выраженная деформация нижних конечностей (О- или Х-образная, по типу «дующего ветра»). Рахитические «браслетки» на кистях рук. Мышечная гипотония нижних конечностей. Отставание в физическом развитии. Позднее прорезывание зубов или их раннее выпадение | |
| Специфические признаки | Возможна тотальная алопеция, включая брови, ресницы | Спонтанные абсцессы зубов | |
| Изменения показателей крови | |||
| Кальций, ммоль/л | Снижен | Снижен | Норма |
| Фосфат | Снижен | Снижен | Значительно снижен |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | Повышена | Повышена | Повышена |
| Паратгормон, пг/мл | Повышен | Значительно повышен | Умеренно повышен |
Окончание табл. 30.1
| Признаки | Витамин-D-зависимый рахит | Витамин-Dрезистентный гипофосфатемический рахит | |
| витамин-Dзависимый рахит I типа | витамин-Dзависимый рахит II типа | ||
| Изменения в моче | |||
| Фосфатурия | Имеется | Имеется | Значительно выражена (низкие индексы реабсорбции фосфора - TRP, TmP/GFR) |
| Кальциурия | Отсутствует | Отсутствует | Норма/имеется |
| Аминоацидурия | Имеется | Имеется | Отсутствует |
| Рентгенологические признаки | |||
| Бокаловидное расширение метафизов длинных трубчатых костей, размытость и нечеткость зон обызвествления, диффузное разряжение структуры костной ткани. Ядра окостенения в эпифизах теряют костную структуру и рентгенологически не определяются. В местах большой нагрузки костное вещество может рассасываться, образуя зону просветления (зона Лоозера) | |||
| Лечение | |||
| Активные метаболиты витамина D (альфакаль цидол или кальцитриол) в физиологических дозах. Редко - дополнительно препараты кальция | Активные метаболиты витамина D (кальцитриол) в больших дозах + препараты кальция | Препараты фосфора + активные метаболиты витамина D в физиологических дозах | |
| Осложнения | |||
| Прогрессирование заболевания при неадекватном лечении | Прогрессирование заболевания при неадекватном лечении. Корригирующие операции (остеотомии) на нижних конечностях до 12-13 лет - частые рецидивы и усугубление деформаций | ||
| Профилактика | |||
| Проведение пренатальной и предимплантационной диагностики в семьях, где есть пациенты с верифицированным диагнозом | |||
Гипофосфатазия
Гипофосфатазия - прогрессирующее наследственное метаболическое заболевание, вызванное дефицитом щелочной фосфатазы (ЩФ).
Частота
В настоящее время точно неизвестна. В мире приблизительная частота заболеваемости составляет 1:200 000-300 000 новорожденных.
Этиология и патогенез
Гипофосфатазия развивается вследствие дефицита ЩФ, который возникает из-за мутации в гене, кодирующем неспецифический тканевой изофермент ЩФ ALP. Снижение активности ЩФ ведет к гипоминерализации, нарушениям со стороны костей скелета и другим полиорганным осложнениям.
Классификация гипофосфатазии основана на моменте появления первых признаков и/или симптомов заболевания:
♦ перинатальная форма (развитие симптомов внутриутробно или при рождении);
♦ младенческая форма (младше 6 мес);
♦ детская форма (6 мес - 18 лет);
♦ взрослая форма (старше 18 лет).
Отдельно выделяют одонтогипофосфатазию, при которой отмечают только выпадение зубов.