Приложение 1

НИИ ГИГИЕНЫ И ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Школа - №_класс_

Адрес_

Фамилия, имя _

Национальность_

Пол_Дата рождения_Сколько лет в Москве_

Окончание табл.

Выкопировка из медкарты ___________________________________

Приложение 2

АНКЕТА

Изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество ребенка_

2. Дата рождения ребенка: «_»_20_г.

3. Пол: М/Д

4. Школа №_кл._

5. Сколько лет проживает в г. Долгопрудном: до 5 лет / свыше 5 лет

6. Дата заполнения анкеты: «_» _20_г.

II. Медико-биологические факторы риска периода беременности и родов

1. Возраст матери в период рождения данного ребенка.

1. 20-29 лет. 2. До 19 лет. 3. 30 лет и старше.

2. Возраст отца в период рождения данного ребенка.

1. 20-29 лет. 2. До 19 лет. 3. 30 лет и старше.

3. Порядковый номер беременности.

1. 1-я. 2. 2-я. 3. 3-я. 4. 4-я и более.

4. Порядковый номер родов.

1. 1-е. 2. 2-е. 3. 3-и. 4. 4-е и более.

5. Был ли в 1-ю половину беременности токсикоз (тошнота, рвота, анемия)?

1. Нет. 2. Да.

6. Были ли инфекционные заболевания в 1-ю половину беременности?

1. Нет. 2. Да.

7. Были ли соматические заболевания органов и систем, диагностированные врачом в 1-ю половину беременности?

1. Нет. 2. Да.

8. Был ли во 2-ю половину беременности токсикоз (отеки, нарушение функции почек, анемия, повышение давления и т.д.)?

1. Нет. 2. Да.

9. Были ли инфекционные заболевания во 2-ю половину беременности?

1. Нет. 2. Да.

10. Были ли соматические заболевания органов и систем, диагностированные врачом во 2-ю половину беременности?

1. Нет. 2. Да.

11. Болела ли мать до беременности какими-либо хроническими заболеваниями?

1. Нет. 2. Да, какими_