Электронная библиотека технического вуза
Согласно Федеральному закону «Об основах обязательного социального страхования», застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, а также иностранные граждане и лица без гражданства, работающие по трудовым договорам, лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой, или иные категории граждан, у которых отношения по ОМС возникают в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования. В системе ОМС данные отношения возникают в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». При этом государство гарантирует всем застрахованным равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях базовой программы ОМС на всей территории РФ, а на территории, где был выдан полис ОМС, ― в рамках территориальной программы ОМС.
Документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, является полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действуют полисы единого образца, общие требования к которым устанавливаются Правилами обязательного медицинского страхования.
Полис ОМС обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Страховой медицинский полис ОМС выдается каждому застрахованному в страховой медицинской организации в соответствии с Типовым договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 № 1030н, заключенным между СМО и ТФОМС. Порядок получения полисов ОМС определен Правилами обязательного медицинского страхования, утв. приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (ред. от 03.09.2021).
К категории граждан, застрахованных по ОМС в Москве, относятся:
1) работающие по трудовому договору или гражданско-правовому договору, предметом которого является выполнение работ, оказание услуг, а также по договору авторского заказа или лицензионному договору;
2) самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты);
3) члены крестьянских (фермерских) хозяйств;
4) неработающие граждане:
а) дети со дня рождения до достижения ими возраста 18 лет;
б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения пенсии;
в) граждане, обучающиеся по очной форме в образовательных учреждениях начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования;
г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;
д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трех лет;
е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвалидами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а»–«е» настоящего пункта граждане, за исключением военно-служащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
К категории граждан, застрахованных по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации (иногородние граждане), относятся граждане, имеющие на руках полис ОМС, выданный на территории проживания.
К категории пациентов, не идентифицированных по объективным причинам (далее ― неидентифицированные пациенты), относятся неидентифицированные (по полису ОМС) граждане при предоставлении им первичной медико-санитарной помощи и специализированной медицинской помощи по экстренным показаниям, в амбулаторных или стационарных условиях.
Медицинская помощь по программе ОМС предоставляется застрахованным при предъявлении полиса ОМС или временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса и удостоверяющего право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая. При первичном обращении в медицинскую организацию кроме полиса ОМС необходимо предъявить паспорт.
При получении медицинской помощи по ОМС застрахованным, иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам обеспечиваются права, установленные Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Правилами обязательного медицинского страхования.
Плановая стационарная медицинская помощь гражданам, застрахованным по ОМС в г. Москве, предоставляется по направлению амбулаторно-поликлинического учреждения, к которому они прикреплены на медицинское обслуживание. Иногородним гражданам плановая стационарная медицинская помощь предоставляется на основании направлений, выданных Департаментом здравоохранения г. Москвы, управлениями здравоохранения административных округов г. Москвы, а также направлений, выданных медицинскими учреждениями при наличии прикрепления к ним иногородних граждан.
Диагностическое обследование и консультативная помощь осуществляются по показаниям и назначаются лечащим врачом. При проведении консультаций выбор специалистов осуществляется лечащим врачом. При проведении лечения выбор лекарственных средств, материалов и изделий медицинского назначения также осуществляется лечащим врачом. При превышении нормативной нагрузки специалиста и (или) учреждения получение консультативно-диагностической и плановой медицинской помощи по программе ОМС допускается в порядке очередности.
Помощь на дому оказывается медицинскими учреждениями, расположенными на территории фактического проживания застрахованного.