Глава 37. Паховые грыжи

Анатомия

Паховый канал представляет собой воронкообразную структуру длиной ~4‒6 см, расположенную в нижнем отделе паховой области (рис. 37.1). Он берет начало на задней брюшной стенке, где семенной канатик проходит через отверстие в поперечной фасции, известное как глубокое (внутреннее) паховое кольцо. Канал оканчивается в области поверхностного (наружного) пахового кольца, в точке, где семенной канатик проходит через отверстие апоневроза наружной косой мышцы. Спереди паховый канал ограничен апоневрозом наружной косой мышцы, латерально — внутренней косой мышцей, сзади — поперечной фасцией и поперечной мышцей живота, сверху — внутренней косой мышцей и поперечной мышцей живота, снизу — паховой (Пупартовой) связкой. В паховом канале проходит семенной канатик, в состав которого входят три артерии, три вены, два нерва, лозовидное венозное сплетение и семявыносящий проток. Он окружен тремя слоями семенной фасции.

РИС. 37.1. Расположение и направление пахового канала относительно паховой области. Границами канала служат: поперечная мышца живота и поперечная фасция сзади; внутренняя косая мышца сверху; апоневроз наружной косой мышцы спереди; паховая связка

Также важными структурами, окружающими паховый канал, являются подвздошно-лобковый тракт, лакунарная связки, связка Купера и паховый серп (рис. 37.2). Подвздошно-лобковый тракт — фиброзная пластинка, начинающаяся от передней подвздошной ости, которая, направляясь выше, срастается со связкой Купера. Он формирует нижний край поперечной мышцы живота и поперечной фасции. Отлогим краем паховой связки называют место соединения паховой связки с подвздошно-лобковым трактом. Подвздошно-лобковый тракт помогает сформировать нижний край внутреннего пахового кольца, поскольку проходит медиально, ограничивая с переднемедиальной стороны бедренный канал. Лакунарная связка (или связка Гимберната) в виде треугольника распространяется от паховой связки к лобковому бугорку. Связка Купера (гребешковая связка) — латеральное ответвление лакунарной связки, которое прикрепляется к надкостнице лонного сочленения. Паховый серп, как правило, рассматривают как место сращения нижних волокон апоневроза внутренней косой и поперечной мышц в точке, где они прикрепляются к лонному бугорку.

В зависимости от места грыжеобразования и отношения окружающих анат. структур выделяют прямые паховые, косые паховые и бедренные грыжи. Косые паховые грыжи выходят латеральнее нижних эпигастральных сосудов через глубокое паховое кольцо. Прямые паховые грыжи выходят медиальнее нижних эпигастральных сосудов, в области треугольника Гессельбаха. Нижней границей треугольника служит паховая связка, медиальной — латеральный край влагалища прямой мышцы живота, верхнелатеральной — нижние эпигастральные сосуды. Бедренные грыжи выходят через небольшое жесткое бедренное кольцо. Они заполняют пустое пространство между бедренной веной и лимфатическими сосудами. Спереди бедренное кольцо ограничено подвздошно-лобковым трактом и паховой связкой, сзади — связкой Купера, медиально — лакунарной связкой и латерально — бедренной веной. Классификация грыж по Nyhus учитывает их локализацию, размер и тип (табл. 37.2).

Таблица 37.2 Классификация грыж по Nyhus

РИС.  37.2. К  связкам, принимающим участие в  формировании пахового канала, относят паховую связку, связку Купера и  лакунарную связку. Подвздошно-лобковый тракт начинается и располагается аналогично паховой связке, но залегает глубже

РИС. 37.3. Анатомия паховой области, задняя проекция

Лапароскопическая паховая герниопластика требует четкого представления об анат. структурах паховой области, лежащих в задней проекции (рис. 37.3). В/брюшинными ориентирами служат пять листков брюшины, мочевой пузырь, нижние эпигастральные сосуды и поясничная мышца (рис. 37.4). В полости брюшины различают два пространства. Между брюшиной и задней пластинкой поперечной фасции находится пространство Богро (преперитонеальное). Оно содержит преперитонеальную жировую клетчатку и рыхлую соединительную ткань. Наиболее медиальная область преперитонеального пространства расположена над мочевым пузырем и известна как пространство Ретциуса. С задней проекции также возможно различить мышечно-гребешковое отверстие Фрюшо, относительно слабый участок брюшной стенки, который разделяет паховая связка (рис. 37.5).