Глава 37. Паховые грыжи

Физикальное обследование

Физикальный осмотр имеет ведущее значение в диагностике паховой грыжи. Пациента обследуют в положении стоя, когда в/брюшное давление повышено, а область паха и мошонка максимально доступны осмотру. Сначала производится визуальный осмотр, прежде всего на предмет патологии паха и мошонки. Если убедительных визуальных признаков грыжи нет, приступают к пальпации.

Указательным пальцем через мошонку пальпируется внешнее паховое кольцо (рис. 37.11). Это дает возможность оценить состояние пахового канала. Пациента затем просят выполнить прием Вальсальвы для повышения в/брюшного давления. Маневр позволяет врачу определить грыжевое выпячивание и установить, вправимая ли грыжа или нет. Осмотр противоположной стороны помогает сравнить наличие и степень грыжевого выпячивания. Это особенно полезно при небольших грыжах. Помимо паховой грыжи, при обнаружении образования в области паха следует проводить ДД с рядом др. состояний (табл. 37.5).

Принимая во внимание трудность диагностики, известно несколько методик физикального осмотра, которые позволяют провести ДД прямой и косой грыжи. При обследовании на предмет наличия паховой грыжи врач прижимает палец к внутреннему паховому кольцу и просит пациента покашлять. Контролируемый толчок с большей вероятностью говорит о косой грыже, в то время как постоянное выпячивание свидетельствует о прямой грыже. Кашлевой толчок, ощущаемый на кончике пальца, указывает на косую грыжу, на тыльной стороне пальца — прямую грыжу. При сравнении результатов пальцевого исследования и оперативных находок установлено, что точность постановки верного диагноза в первом случае несколько выше случайной вероятности, т.е. 50% [21, 22].

Рис. 37.11. Пальцевое исследование пахового канала

Таблица 37.5 Дифференциальная диагностика паховой грыжи

Примечание. ЗНО — злокачественные новообразования; ЛУ — лимфатические узлы; п/к — подкожно.

У пациентов с ожирением оценить наружную анатомию паховой области бывает трудно; физикальный осмотр у таких пациентов представляет непростую задачу. Еще одна сложность при физикальном осмотре связана с обнаружением бедренных грыж. Их пальпируют под паховой связкой — латеральнее лобкового возвышения. При ожирении имеющуюся бедренную грыжу иногда пальпировать не удается или ее ошибочно принимают за грыжу пахового канала. Напротив, возвышающийся участок жировой ткани у астеничного пациента, также известный как бедренная псевдогрыжа, иногда вызывает подозрение на наличие грыжи.

Лучевая диагностика

В случае неоднозначного диагноза — в дополнение к данным анамнеза и физикального осмотра — задействуют методы лучевой диагностики. При очевидной клинической картине они не требуются. Чаще всего применяют УЗИ, КТ и МРТ. Каждый из перечисленных методов обладает преимуществом над физикальным осмотром, но в то же время имеются и недостатки.

УЗИ — наименее инвазивный метод, который не подвергает пациента лучевой нагрузке. Анат. структуры легко выявляются при использовании костных ориентиров; однако в связи с тем, что в паховом канале присутствует мало костных образований, ориентирами выступают нижние эпигастральные сосуды. Положительное интраабдоминальное давление способствует грыжевому выпячиванию в/брюшного содержимого. Движение этого содержимого через канал имеет важнейшее значение для УЗИ. Если оно выражено нечетко, это может привести к л/о-результату. Согласно недавно проведенному метаанализу, УЗИ в диагностике паховых грыж обладает ЧС 86/77% [23]. У астеничных пациентов нормальная подвижность семенного канатика и задней брюшной стенки относительно передней м.б. ошибочно принята за грыжу [24].

С помощью КТ и МРТ получают статичное изображение, отражающее анатомию паховой области, благодаря чему возможно выявить паховые грыжи и исключить тот или иной сомнительный диагноз (рис. 37.12). По данным метаанализа, КТ для диагностики паховой грыжи имеет ЧС 80/65%. Хотя ЧС прямой герниографии выше, чем КТ, ее рутинному применению препятствует инвазивный характер процедуры и ограниченная доступность [23]. Поскольку разрешающая способность КТ повышается, ожидается рост чувствительности в отношении обнаружения паховых грыж, однако подтвердить корреляцию между клиническими проявлениями и оперативными данными еще предстоит [25].

Рис. 37.12. На компьютерной томографии выявлена крупная правосторонняя паховая грыжа (указана стрелкой). Слева отмечается паховая грыжа меньших размеров