ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение грыж может осуществляться открытым, лапароскопическим доступом или быть робот-ассистированным.
Операция — радикальный метод лечения паховых грыж. Наиболее распространенным показанием к плановой герниопластике служит боль. Ущемленная или странгуляционная грыжа часто служит основанием для экстренного оперативного вмешательства.
При грыжах с выраженной симптоматикой показана плановая операция. Если симптомы минимальны или заболевание протекает вовсе бессимптомно, избирается выжидательная тактика [27]. Герниопластика паховой грыжи с минимальными клиническими проявлениями у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями должна откладываться до момента, когда состояние пациента будет компенсировано. Если, несмотря на качественную коррекцию коморбидной патологии, сохраняется высокий риск, целесообразно рассмотреть безопасную процедуру открытой герниопластики под местной анестезией [28]. Хотя естественное прогрессирование грыжи в отсутствие лечения изучено недостаточно, известно, что частота ущемлений или странгуляций при бессимптомной картине заболевания низкая. Т.о., при грыжах с минимальными симптомами оптимальной тактикой ведения остается консервативный метод. Согласно проспективным исследованиям и метаанализам, не выявлена разница в исходах лечения всех рандомизированных пациентов, качестве жизни и финансовых затратах между тактикой динамического наблюдения и плановой герниопластикой у практически ЗЛ с паховой грыжей [27, 29]. Системный обзор 2012 г. свидетельствует, что у 72% пациентов с изначально бессимптомным течением паховой грыжи отмечается развитие симптомов, и им выполняют герниопластику в течение 7,5 лет с момента постановки диагноза [30]. В то же время частота осложнений экстренной и плановой герниопластик практически одинакова [29, 31]. Консервативное ведение случаев паховой грыжи с минимальными клиническими проявлениями признано безопасной тактикой [32].
Консервативное лечение пациентов с симптомами грыжи направлено на устранение болевого синдрома, сдавления и выпячивания содержимого БП. В горизонтальном положении грыжа вправляется под действием силы гравитации и в виду расслабления брюшной стенки. Бандаж создает внешнее препятствие для выпячивания грыжи и способствует периодическому облегчению симптомов у ~65% пациентов, но в то же время не предотвращает осложнения и, вероятно, приводит к повышению частоты ущемления [33]. Риск ущемления и странгуляции, по-видимому, снижается по истечению первого года, скорее всего, потому что постепенное расхождение дефекта брюшной стенки способствует спонтанному погружению содержимого грыжи. Объем паховой грыжи не всегда говорит о тяжести заболевания.
Бедренные и паховые грыжи, проявляющиеся симптомами, сопряжены с более высоким риском осложнений, поэтому хирургическое лечение таким пациентам выполняется в срочном порядке. Безотносительно к симптомам одно исследование выявило, что кумулятивная заболеваемость в течение 3 мес и 2 лет составила 2,8 и 4,5% для паховых грыж и 22 и 45% — для бедренных [34]. Данные Шведского реестра грыж о 107 838 паховых герниопластиках свидетельствуют, что экстренная операция приводит к 7-кратному повышению общей летальности по сравнению с плановыми вмешательствами [35]. По этой причине оперировать бедренные или паховые грыжи с клиническими проявлением следует, если это возможно, не дожидаясь экстренных показаний.
Ущемление происходит, когда содержимое грыжевого мешка перестает погружаться в БП, однако хронически ущемленные или грыжи с минимальными симптомами также допускают неоперативное лечение. Мануальное вправление возможно для ущемленных грыж без признаков странгуляции, при этом предварительно следует всегда рассматривать вариант операции. Для осуществления мануального вправления пациенту вводят обезболивающие и легкие седативные ЛП и укладывают в позицию Тренделенбурга. Грыжевой мешок растягивают обеими руками и, чувствуя небольшое сопротивление, деликатно и последовательно, начиная с краев, выполняют вправление грыжевого содержимого в БП.
Показанием к экстренному хирургическому лечению служит риск нарушения пассажа кишечного содержимого. В частности, неотложной хирургической патологией считается странгуляционная грыжа. Клиническими признаками странгуляции служат болезненность в области грыжевого выпячивания, лихорадка, лейкоцитоз и нарушения гемодинамики. Кожа над грыжевым выпячиванием обычно теплая при пальпации, нередко эритематозная или отличается по цвету от остального кожного покрова. Отмечается местная болезненность. Симптомы кишечной непроходимости у пациентов со скользящей или ущемленной грыжей также указывают на странгуляцию. Мануальное вправление при странгуляции противопоказано, поскольку погружение в БП, вероятно, гангренозной ткани, способно привести к тяжелейшим последствиям. До операции пациент получает инфузионную поддержку, осуществляется назогастральная декомпрессия, назначают профилактическую АБТ.