Глава 37. Паховые грыжи

Открытый доступ

Наиболее распространенным видом операции по поводу грыжи по-прежнему остается открытая паховая герниопластика. Она может представлять собой герниопластику без натяжения с сетчатым имплантом или тканевую пластику дна. Последний метод применяется нечасто, в основном при инфекции в области паха.

При открытой операции обнажается передняя стенка пахового канала. В области паха производится косой или горизонтальный разрез (рис. 37.13). Он начинается от точки на два пальца ниже и медиальнее передневерхней подвздошной ости. Направляется медиально на 6–8 см. ПЖК рассекается электрокоагуляцией. Вскрывается фасция Скарпы, обнажается апоневроз наружной косой мышцы живота. На апоневрозе наружной косой мышцы живота выполняют небольшой разрез вдоль хода мышечных волокон. В пространство под волокнами заводят ножницы Метценбаума, отводя подлежащий подвздошно-паховый нерв. Затем ножницами рассекают апоневроз выше паховой связки, включая наружное паховое кольцо.

Лоскуты апоневроза наружной косой мышцы подтягиваются гемостатическими зажимами. Волокна внутренней косой мышцы тупо отсекаются от надлежащей наружной косой мышцы. При диссекции нижнего листка обнажается отлогий край паховой связки. Идентифицируются и сохраняются подвздошно-гипогастральные и подвздошно-половые нервы. Стараются не допустить смещения нервов из их нормального анат. положения и разрыва защитной поверхностной фасции. Идентифицируют лобковый бугорок, структуры семенного канатика отделяют от лобка, обхватывают и приподнимают с помощью дренажа Пенроуза. Семенной канатик подтягивают на 2 см выше лобкового симфиза в аваскулярное пространство, бережно обращаясь с волокнами мышцы, поднимающей яичко, чтобы не повредить структуры канатика (рис. 37.14).

Мешок при косой грыже обычно можно обнаружить спереди и медиальнее семенного канатика после выделения мышцы, поднимающей яичко, по направлению хода ее волокон. Половой нерв можно наблюдать проходящим по нижнелатеральной стороне семенного канатика, прилегающей к наружной яичковой вене. Дно пахового канала полностью обследуется на предмет прямой грыжи. Если грыжа не определяется вплоть до входа в паховый канал, переходят к осмотру преперитонеального пространства на предмет бедренной грыжи. Кроме обнаружения грыжевого мешка, необходимо идентифицировать семявыносящий проток и сосуды семенного канатика, чтобы отделить их от мешка. Отделять мешок от семенного канатика легче тупым способом. Диссекция производится проксимальнее внутреннего пахового кольца.

РИС. 37.13. Слои брюшной стенки при передней открытой герниопластике (а); идентификация грыжевых мешков прямой и косой грыж посредством ретракции семенного канатика и подвздошно-пахового нерва (б)

РИС. 37.14. Передний доступ к паховому каналу

В случаях, когда жизнеспособность тканей содержимого грыжевого мешка под вопросом, мешок рассекается и грыжевое содержимое оценивается на предмет признаков ишемии. Дефект расширяется, чтобы усилить кровоснабжение содержимого грыжевого мешка. Жизнеспособная ткань погружается в БП; если ткань некротизирована, выполняют ее резекцию. В некоторых случаях грыжевой мешок можно отсечь у уровня внутреннего пахового кольца или вывернуть в преперитонеальное пространство. Оба метода зарекомендовали себя как эффективные, однако, по данным проспективного исследования, эксцизия мешка ведет к более выраженному болевому синдрому после операции [38]. Диссекция плотно спаянного мешка м.б. причиной повреждения структур семенного канатика, поэтому в этом случае ее проводить не следует; впрочем, тогда рекомендуется перевязать мешок у внутреннего пахового кольца. Если грыжевой мешок распространяется в мошонку, его выделение возможно внутри пахового канала, поскольку объемная диссекция и погружение грыжевого содержимого в БП обуславливает риск повреждения кровоснабжения яичек, что ведет к отеку, орхиту и атрофии.

В этом случае проводят пластику пахового канала собственными тканями или имплантом. В данном разделе будут рассмотрены основные виды герниопластик местными тканями и с установкой сетчатого протеза.

Пластика тканями. Герниорафия местными тканями — оптимальная операция выбора, когда пластика сетчатым протезом противопоказана по соображением безопасности. Показаниями к тканевой пластике служат инфекционное поражение зоны операции, экстренность оперативного вмешательства и случаи, когда жизнеспособность содержимого грыжи неочевидна.

Операция Бассини. Герниопластика по Бассини стала в свое время важным достижением в хирургии. Сегодня эта техника применяется не так часто, поскольку при более современных методиках частота рецидива ниже. Оригинальная операция подразумевает диссекцию семенного канатика и грыжевого мешка с высокой перевязкой и расширенную пластику дна пахового канала (рис. 37.15). После обнажения дна пахового канала поперечная фасция рассекается от лобного бугорка до внутреннего пахового кольца. Преперитонеальная жировая клетчатка тупо рассекается от верхнего края задней стороны поперечной фасции, чтобы получить возможность выполнить качественную мобилизацию ткани. Следующим шагом выполняется трехслойная пластика. Внутреннюю косую, поперечную мышцу живота и поперечную фасцию фиксируют к пологому краю паховой связки и лобковой надкостнице узловыми швами. С латеральной стороны укрепляется медиальный край внутреннего пахового кольца.