Болевой синдром
Боль после паховой герниопластики м.б. острой или хронической и различается по механизмам возникновения — ноцицептивная (соматическая), нейропатическая и висцеральная. Самой распространенной является ноцицептивная боль. Поскольку, как правило, она возникает вследствие травматизации связки, мышцы или воспалительного процесса, для ноцицептивной боли характерно сокращение мышц. С целью лечения назначают НПВС, но в большинстве случаев боль купируется самостоятельно. Причиной нейропатической боли служит непосредственное повреждение или ущемление нервов. Она может возникать в раннем или позднем послеоперационном периоде, быть колющей или проявляться чувством жжения или разрыва. Облегчение симптомов обычно приносит пероральная медикаментозная терапия или, при наличии показаний, местные инъекции ГКС или НПВС. Под висцеральной болью понимают боль, передающуюся по афферентным вегетативным ноцицептивным нервным волокнам. Она обычно не имеет локализованного характера и может возникать при эякуляции как результат повреждения симпатического тазового сплетения.
Хронический послеоперационный болевой синдром остается важной характеристикой клинического исхода операции и отмечается у 63% пациентов после паховой герниопластики [67‒69]. Несмотря на разл. варианты анат. расположения трех паховых нервов, литературные данные свидетельствуют, что идентификация возможна в 70–90% случаев [70]. Тщательная идентификация нервов предотвращает их повреждение, что препятствует развитию хронического болевого синдрома после операции. Невзирая на это, у 6–8% отмечается умеренный или тяжелый болевой синдром, который негативно влияет на физическую и социальную активность, требует расходов системы ЗО, снижает трудоспособность и результативность труда [67, 68, 71‒74]. Боль у этой группы пациентов представляет собой большую индивидуальную и общественную проблему.
Боль в паховой области после перенесенной герниорафии — тяжело протекающее хроническое осложнение. Частота боли не зависит от метода герниопластики [73]. Тремя основными способами лечения служат селективный подвздошно-паховый, подвздошно-гипогастральный и генитофеморальный нейролизис/нейрэктомия, удаление сетки и фиксация материала, ревизия зоны операции. Тем не менее анат. варианты строения и перекрестная иннервация паховых нервов в забрюшинном пространстве и паховом канале делают селективную нейрэктомию не самым надежным методом [75‒78]. Если боль в паху остается рефрактерной к методам медикаментозного и инструментального лечения, выполняется тройная нейрэктомия с удалением тканей в области локализации сетчатого протеза, что у большинства пациентов приводит к «+»-результатам [74, 76, 77, 79‒84]. Сочетание рефрактерной паховой боли и боли в яичках требует дополнительно резекцию паравазальных нервов [84].
Относительно новая и хорошо зарекомендовавшая себя методика — лапароскопическая тройная нейрэктомия. Лапароскопически выделяются основные пучки подвздошно-пахового и подвздошно-гипогастрального нервов, а также генитофеморального нерва в поясничном сплетении [84, 85]. Согласно ряду исследований со средним количеством включенных пациентов, операция приводит к стойкому снижению показателя по шкале боли.
К хроническому болевому синдрому также относят местное компрессионное поражение нерва, парестетическую мералгию и остеит лонных костей. Особенному риску компрессии подвержены подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы во время передней пластики, а также генитофеморальный и латеральный нервы кожи бедра при эндоскопических вмешательствах. Проявления компрессии нерва напоминают картину острой нейропатической боли, при этом поражается соответствующий участок иннервации кожи. Повреждение латерального кожного нерва бедра приводит к парестетической мералгии — состоянию, для которого характерно стойкая парестезия боковой поверхности бедра. Стартовой терапией компрессии нерва служат покой, прикладывание льда, прием НПВС, лечебная физкультура, иногда местные инъекции ГКС и НПВС. В качестве пробной терапии допустимо назначить габапентин [86] или его аналоги. Остеит лонных костей — воспаление лобкового симфиза; обычно проявляется болью в медиальной части паховой области или области лобка, которая усиливается при отведении бедра. Недопущение травматизации надкостницы при накладывании швов и скоб снижает риск развития остеита лобковых костей. Для подтверждения диагноза применяют остеосцинтиграфию, а также КТ или МРТ, которые исключают рецидив грыжи. Начальное лечение такое же, как и при компрессии нерва; если боль не купируется, показана консультация травматолога с целью решения вопроса о костной резекции и кюретаже. Независимо от тактики лечения, выздоровление занимает около полугода [87].