Осложнения лапароскопии
В целом риски TEP такие же, как и при открытой герниопластике, поскольку БП не вскрывается. Осложнениями трансабдоминальной лапароскопии являются задержка мочи, парез кишечника, повреждения ОБП и, реже, кишечная непроходимость, гиперкапния, газовая эмболия и пневмоторакс. В данном разделе рассматриваются наиболее типичные осложнения эндоскопической паховой герниопластики.
Задержка мочи. Задержка мочи после герниопластики развивается, как правило, вследствие общей анестезии, которая всегда применяется при эндоскопическом доступе. Из 880 пациентов, перенесших паховую герниопластику под местной анестезией, только у 0,2% отмечалась задержка мочи, при этом ее частота среди 200 пациентов, оперированных под общей или спинальной анестезией, составила 13% [91]. В целом риск развития задержки мочи в послеоперационном периоде оценивается в 2–3% [92‒95]. Др. факторами риска служат боль, использование наркотических анальгетиков и периоперационное перерастяжение мочевого пузыря. Задержка мочи в первую очередь требует декомпрессии мочевого пузыря посредством установки на короткий период времени уретрального катетера. На следующие сутки производится попытка восстановления самостоятельного мочеиспускания. Если пациент не начинает мочиться самостоятельно, катетер устанавливается еще на 1 нед. В редких случаях возникает необходимость продолжительной катетеризации, хотя пожилые пациенты могут в ней нуждаться. Риск задержки мочи возможно минимизировать, обеспечив опорожнение мочевого пузыря перед хирургическим вмешательством и снижение объема инфузионной терапии в периоперационном периоде [96].
Парез кишечника и кишечная непроходимость. Лапароскопический трансабдоминальный доступ в большей степени сопряжен с повышением частоты пареза кишечника, чем др. оперативные техники. Осложнение купируется самостоятельно, однако требует динамического наблюдения за пациентом, инфузионной в/в-поддержки и, возможно, назогастральной декомпрессии. Лучевая диагностика ОБП позволяет подтвердить диагноз и исключить кишечную непроходимость. Длительный парез кишечника и сомнительные результаты данных лучевой диагностики ОБП должны натолкнуть на мысль о кишечной непроходимости. В этом случае определить участок обструкции, воспаления и ишемии помогает КТ. При ТАРР обструкция чаще всего обусловлена выпячиванием петли кишечника через дефекты брюшины или места введения троакаров; впрочем, использование троакаров меньшего диаметра и предпочтение методике ТЕР снижают частоту этого осложнения. Истинная обструкция кишечника требует проведения повторного оперативного вмешательства.
Повреждения органов. Риску повреждения при лапароскопической герниопластике подвержены тонкая кишка, толстая кишка и мочевой пузырь. Наличие спаечного процесса вследствие ранее перенесенного оперативного вмешательства также предрасполагает к повреждению ОБП. При введении троакара не исключено прямое повреждение кишечника. Чтобы снизить риск травмы во время повторной операции на БП, рекомендовано следовать методике открытой лапароскопии по Хассону и вводить троакар под контролем зрения. Повреждение кишечника может возникнуть также при электрокоагуляции или использовании инструмента за пределами поля зрения камеры. Недиагностированная перфорация кишечника приводит к повышению смертности. При подозрении на повреждение кишки производят ее ревизию на всем протяжении; при необходимости осуществляют переход на открытое вмешательство.
Повреждение мочевого пузыря встречается реже, обычно возникая на фоне его перерастяжения в периоперационном периоде или объемной диссекции перивезикальных спаек. Как и при травмах во время открытых вмешательств, дефекты мочевого пузыря ушиваются в несколько слоев; в течение 1–2 нед проводится декомпрессия катетером Фолея. Перед удалением катетера для подтверждения заживления проводится цистография.
Повреждение сосудов. Самыми опасными считаются повреждения подвздошных и бедренных сосудов либо вследствие прокола шовной иглой при переднем доступе и такерами при эндоскопии, либо в случае повреждения троакаром и непосредственного пересечения во время лапароскопической операции. В этом случае может развиться массивное кровотечение. Может понадобиться конверсия на открытый доступ; кровотечение до перевязки сосудов временно останавливается путем компрессии.
При лапароскопической герниопластике чаще всего повреждаются нижние эпигастральные и наружные подвздошные артерии. Хотя во время осуществления доступа эти сосуды визуализируются, они м.б. неразличимы при установке сетки, поэтому нельзя исключать их повреждение такерами или скобами. Нередко ввиду эффекта тампонады повреждение нижних эпигастральных сосудов не обнаруживается, пока не будет удален прилежащий троакар. В случае повреждения выполняют лигирование нижних надчревных сосудов устройством для наложения швов или с помощью эндоскопических клипс.
Если тканевое давление, усиленное пневмоперитонеумом, превышает гидростатическое интралюминальное давление в поврежденном сосуде, кровотечение не возникает до устранения пневмоперитонеума. Ввиду чего повреждение эпигастральной вены нередко диагностируют поздно; его проявлением может служит массивная гематома влагалища прямой мышцы живота. Хирург во время операции должен учитывать этот риск.