ЗАДАЧА №1

47-летний больной перенес 6 месяцев назад инфаркт миокарда, осложненный желудочным кровотечением. Тромболизис не проводился из-за кровотечения. Наблюдался врачом после выписки из стационара. В течение последней недели стал отмечать одышку при небольших нагрузках и в покое. В анамнезе артериальная гипертония, сахарный диабет. Получает лечение бета-блокаторами, инсулином, статинами и аспирином. Не курит, алкоголь не употребляет.

Об-но: состояние средней тяжести. ЧСС 74/мин.. АД 120/70 мм.рт.ст. Расширение левой границы сердца при перкуссии, разлитая пульсация в области верхушки с распространением до среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Выслушивается третий тон, систолический шум на верхушке. ЧД 22/мин. Дыхание везикулярное, влажные хрипы в нижних отделах. Снята ЭКГ (рис. 1) и проведено рентгенологическое исследование грудной клетки (рис.2)

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1 ЭКГ больного через 7 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда

string language="ru">string language="ru">

А Б

Рис. 2 Рентгенография органов грудной клетки

Прямая (А) и боковая (Б) проекции

Какое утверждение наиболее правильно?

А. Наджелудочковая тахикардия

Б. Тромбоэмболия легочной артерии

В. Перикардит

Г. Тампонада сердца

Д. Аневризма левого желудочка

У больного имеются клинические признаки сердечной недостаточности, преимущественно по малому кругу кровообращения. Клиническая симптоматика (расширение левой границы сердца, разлитая пульсация в области верхушки с распространением до среднеключичной линии, третий тон сердца и систолический шум на верхушке) позволяет предполагать развитие аневризмы левого желудочка после перенесенного инфаркта миокарда. При анализе ЭКГ (рис.1), снятой через 7 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда обращает внимание приподнятость интервала SТ в сочетании с наличием зубца Q во всех грудных отведениях, т.е. ЭКГ, напоминающая острый инфаркт миокарда. Сохраняющаяся на ЭКГ картина острого инфаркта миокарда в течение нескольких месяцев ("застывшая ЭКГ") может свидетельствовать о развитии у больного аневризмы левого желудочка, как осложнения перенесенного инфаркта миокарда. Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки (рис. 2) подтверждают данное предположение. Визуализация полости аневризмы, измерение её размеров и, оценка конфигурации аневризмы возможна при проведении ЭХО КГ-исследования, которое позволяет также выявить возможное наличие тромба в полости ЛЖ. Постинфарктные аневризмы чаще развиваются при большом объеме поражения сердечной мышцы, о чем свидетельствует ЭКГ больного (наличие зубца Q в отведениях V₂ - V₆). Кроме того, развитию аневризмы способствует артериальная гипертония, несоблюдение пациентом режима в остром периоде ИМ. По данным патологоанатомических исследований, частота выявления постинфарктных аневризм составляет 10-35%. Острая постинфарктная аневризма образуется во время острого трансмурального ИМ и представлена некротической тканью, в то время как хроническая аневризма формируется не менее 6-8 недель и состоит из рубцовой ткани. Лечение постинфарктной аневризмы хирургическое.