Глава 3. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST

Определение, классификация, этиология

Эта информация приведена в соответствующих разделах первой главы.

Эпидемиология

Почти у 50% больных манифестация ИБС происходит в виде ОКС. При этом стоит отметить, что доля пациентов с ОКСбпST увеличилась за последние 20 лет с одной трети до более чем половины, что в основном объясняется своевременной корректной диагностикой данной патологии. Так, например, использование ранней ангиографии в течение 72 ч с момента поступления увеличилось с 9 до 60%, а число ЧКВ во время первоначального пребывания в больнице увеличилось с 12,5 до 67%. Основным следствием этих изменений является снижение 6-месячной смертности с 17,2 до 6,3%.

Диагностика

Распространенность причин острой боли в груди среди пациентов, доставленных в отделение неотложной помощи с этими жалобами, такова.

• 5–10% — ОКСпST;
• 15–20% — ОКСбпST;
• 10% — нестабильная стенокардия;
• 15% — другие сердечные заболевания;
• 50% — некардиальные заболевания.

При этом следует помнить, что некоторые некардиальные заболевания имитируют болевой синдром, сходный с ОКС, и требуется дифференциальная диагностика симптомов и синдромов ишемии миокарда. Некоторые из них представлены в таблице ниже.

Таблица. Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке

Необходимо обратить внимание, что уровень высокочувствительного кардиального тропонина может значимо повышаться при многих состояниях, ассоциированных с повреждением миокарда и перечисленных ниже, что также требует дополнительной дифференциальной диагностики.

Миокардиальная ишемия ввиду снижения перфузии.

• Разрыв атеросклеротической бляшки.
• Спазм коронарной артерии.
• Эмболия коронарной артерии.
• Диссекция коронарной артерии.
• Дыхательная недостаточность.
• Гипотензия или шок.
• Устойчивая брадикардия.
• Гемодинамически значимые желудочковые нарушения ритма.
• Анемия тяжелой степени.

Миокардиальная ишемия ввиду повышения потребления кислорода.

• Устойчивая тахиаритмия.
• Выраженная артериальная гипертензия.
• Гипертрофия левого желудочка.

Кардиальные повреждения.

• СН.
• Миокардит.
• Кардиомиопатия.
• Реваскуляризация миокарда.
• Хирургические вмешательства на сердце.
• Катетерная абляция.
• Разряды дефибриллятора.
• Тупая травма.
• Синдром такоцубо.

Системные повреждения.

• Сепсис или инфекционные заболевания.
• ХБП.
• Легочная эмболия.
• Легочная гипертензия.
• Инсульт.
• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Инфильтративные заболевания (амилоидоз, саркоидоз).
• Интенсивные физические упражнения.

Алгоритм оценки динамики высокочувствительного кардиального тропонина отражен на рис. 11.

Рис. 11. Оценка уровня высокочувствительного кардиального тропонина в динамике

Диагностика, стратификация риска у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром без подъема сегмента ST