ЗАДАЧА №79

27-летний больной доставлен в клинику с болями в области поясницы и бедра, ограничивающие двигательную активность, повышение температуры до 39⁰С с ознобами, слабость. Считает себя больным в течение двух недель, когда повысилась температура до 38-39⁰С. Лечился ампициллином без эффекта. Спустя неделю стал отмечать боли в области крестца при движении. Диагностирован радикулит. Назначены аналгетики, физиотерапевтическое лечение. Состояние не улучшалось. Оставалась лихорадка, усилились боли, в связи с чем был госпитализирован. В прошлом ничем не болел. За несколько месяцев до заболевания упал с велосипеда без видимых повреждений и ближайших последствий.

Об-но: состояние тяжелое. Положение в постели вынужденное из-за болей в крестце. Пассивные и активные движения нижних конечностей ограничены также из-за болей. Болезненность мышц при пальпации отсутствует. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. ЧСС 92/мин. Тоны сердца ритмичные. Со стороны других органов без изменений. При неврологическом осмотре патологии не выявлено.

Ан.крови: Нв - 90 г/л. Эр. - 3,5 х 10¹²/л. Л- 10 х 10⁹/л. Э-2.П-8,С-70,Л-12,М-8. Тромбоциты - 350 х 10⁹/л. СОЭ -40 мм/час. При рентгенологическом исследовании позвоночника и таза костных повреждений не выявлено. Проведено сканирование костей с Тс₉₉ (рис. 1)

string language="ru">string language="ru">

Рис. 1. Сканирование скелета с Тс₉₉

Какое суждение правильно?

А. Нагноившаяся гематома мышц бедра

Б. Остеомиелит костей таза

В. Миеломная болезнь

Г. Туберкулезный спондиллит

Д. Анкилозирующий спондиллит

С учетом длительности лихорадки более двух недель, неясности диагноза данную клиническую ситуацию можно обозначить как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). Критериями ЛНГ являются: повышение температуры тела (38⁰С и выше), длительность лихорадки более двух недель, неясность диагноза после проведения рутинных методов обследования. Диагностический поиск у больных ЛНГ требует выделения дополнительного признака (признаков), позволяющего сузить круг поиска и высказать конкретную диагностическую гипотезу (гипотезы). У данного пациента такой признак может быть клиническим (выраженный болевой синдром в области нижнего отдела позвоночника и таза), лабораторный (нормохромная анемия), анамнестический (падение с велосипеда, c травматическим ушибом. меньшей мере). Болевой синдром наиболее вероятно обусловлен костно-суставной патологий, поскольку неврологических нарушений не было выявлено. Предположение о туберкулезном и анкилозирующем спондилите маловероятно (острое начало, высокая лихорадка). Принимая во внимание указание на ушиб (падение с велосипеда), можно предполагать вероятность остеомиелита с локализацией в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Анемия является неспецифическим признаком и в данном случае связана скорее всего не с поражением костного мозга, например, при миеломной болезни (нормальные показатели других ростков), а с наличием активного воспалительного процесса (анемия хронических заболеваний), в том числе при остеомиелите. При рентгенологическом исследовании не всегда удается выявить очаги костной деструкции. В связи с этим было проведено сканирование костей, при котором выявлено повышенное накопление изотопа в подвздошной кости (рис.1). Таким образом, результаты сканирования скелета в сочетании с клинической картиной заболевания позволяют с наибольшей вероятностью диагностировать остеомиелит тазовых костей (преимущественно подвздошной кости). Для морфологической верификации заболевания целесообразна трепанобиопсия подвздошной кости. При невозможности ее проведения показана антибактериальная терапия антибиотиками, накапливающимися в костной ткани (линкозамины, тетрациклины, фторхинолоны).

Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку "Сохранить".

Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов

ЗАДАЧА №79

Table of contents